붙임1		(공통) 심의 전문위원 신청서

(공통) 심의 전문위원 신청서
1. 신청유형		□ 신규 □ 연장
2. 인적사항						사 진
성명 (국문/영문)	홍길동 (Hong Gil Dong)			생년월일	1980.12.31
소속(직장)/직위	한국의료원/부장			연락처1 (유선번호)	02-1234-5678
연락처2 (휴대폰 번호)	010-1234-5678			e-mail	gildong@koreamedical.kr
주소	(12345 )
3. 최종학력
연도(부터 ~ 까지)			학교명		전공명	학위
2002~2010			한국대학교대학원		의료정보학	박사
4. 경력
연도(부터 ~ 까지)			기업·기관명		직위(직급)	비고
5. 신청 전문기술 분야 ※ 연구·데이터, 윤리·법률, 정보보호·보안
제 1 전문분야			연구·데이터		(활동년수 : 년)
제 2 전문분야			윤리·법률
6. 경력 기술
전문분야별 프로젝트 및 간략 업무 경력 기술
첨부 서류	1. (신규) 전문위원 자격확인서 또는 (연장) 위촉 기간 심의위원 연장 확인서 2. (공통) 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 3. 기타 자격을 증명할 수 있는 서류(재직증명서, 경력증명서, 자격증 사본, 위촉 기간 심의위원 연장확인서 등)
2024 년 월 일
신청인 : (인)
(재)한국보건의료정보원 귀 중

붙임2		(신규) 전문위원 자격확인서

(신규) 전문위원 자격확인서

인적 사항
성명			소속(직장)/직위
신청 전문기술 분야
제 1 전문분야		윤리·법률		(활동년수 : 년)
제 2 전문분야		연구·데이터
위원 자격요건 확인
<보건의료 데이터 심의 전문위원 관리 기준(‘24.3.15 개정)> 제3조(자격) 전문위원으로 위촉할 수 있는 자의 기준은 다음 각 호와 같다.
※ 아래 항목 중 해당하는 요건에 체크하시기 바랍니다. (중복 체크 가능) 1. 모집분야의 관련학과* 대학교 또는 대학원 조교수 급 이상인 자 *의료, IT, 데이터, 정보보안, 개인정보보호, 법학, 통계, 의료정보 등 2. 모집분야 박사학위 소지자로서 모집분야 관련 실무경력 5년 이상인 자 3. 국가기술자격법, 의료법, 변호사법에 의한 당해 분야의 전문의·기술사·변호사 자격을 취득한 자 4. 정부 또는 지방자치단체가 출연한 연구기관 중 관련분야의 연구책임자급 실무경력 5년 이상인 자 5. 환자·시민단체 등 정보 주체를 대변할 수 있는 자 6. 보건복지부 장관 또는 결합전문기관장, 한국보건의료정보원장이 추천한 자

본인은 위와 같이 자격 사항을 확인합니다.

년      월      일

확인자 성명   :             (서명 또는 인)

붙임3		(연장) 위촉 기간 심의위원 연장 확인서

(연장) 위촉 기간 심의위원 연장 확인서
위촉 기간 심의위원회 활동 결과확인서
인적 사항
성명		소속(직장)/직위
구분	위촉 기간
1차	년 월 일 ~ 년 월 일
분야
윤리·법률 / 연구·데이터 / 정보보호·보완
활동 내용
자격 기준 변동 사항
이전	1호 / 조교수		현재
(참고) 위원 자격요건
<보건의료 데이터 심의 전문위원 관리 기준(‘24.3.15 개정)> 제3조(자격) 전문위원으로 위촉할 수 있는 자의 기준은 다음 각 호와 같다.
1. 모집분야의 관련학과* 대학교 또는 대학원 조교수 급 이상인 자 *의료, IT, 데이터, 정보보안, 개인정보보호, 법학, 통계, 의료정보 등 2. 모집분야 박사학위 소지자로서 모집분야 관련 실무경력 5년 이상인 자 3. 국가기술자격법, 의료법, 변호사법에 의한 당해 분야의 전문의·기술사·변호사 자격을 취득한 자 4. 정부 또는 지방자치단체가 출연한 연구기관 중 관련분야의 연구책임자급 실무경력 5년 이상인 자 5. 환자·시민단체 등 정보 주체를 대변할 수 있는 자 6. 보건복지부 장관 또는 결합전문기관장, 한국보건의료정보원장이 추천한 자

본인은 위와 같이 위촉 기간 심의위원 연장에 관하여 확인합니다.

년      월      일

확인자 성명 :             (서명 또는 인)

붙임4		(공통) 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

(공통) 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

“(재)한국보건의료정보원” 은(는) 「개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집ㆍ이용에 관한 사항

□ 수집ㆍ이용 목적

- 보건복지부 지정 결합전문기관 및 데이터 심의위원회 개최를 위해 전문위원 명단을 요청하는 자에게 제공 목적

□ 수집ㆍ이용할 항목

- 필수항목 : 성명, 생년월일, 소속, 직위, 연락처(유선전화번호, 휴대폰 번호), 이메일, 학력사항, 증명사진,경력사항, 신청전문분야, 전문기술분야 활동년수, 기타 자격을 증명할 수 있는 서류(재직증명서, 경력증명서, 자격증 사본 등)

□ 보유ㆍ이용기간

- 위의 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 3년간 보유되며, 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 전문위원 위촉을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 또한 동의하지 않으시는 경우 본 전문위원에 위촉이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인정보 수집‧이용에 관한 동의 (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

- 보건복지부 지정 결합전문기관 및 데이터 심의위원회를 개최하기 위해 전문위원 제공을 요청하는 기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

- 보건의료 분야 데이터 가명정보 활용, 결합, 반출을 심의하는 전문위원 위촉에 활용합니다.

□ 제공할 개인정보의 항목

- 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한합니다.

□ 제공받는 자의 개인정보 보유ㆍ이용기간

- 위 개인정보는 제공된 날부터 3년 동안 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 본 전문위원에 위촉이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인 정보를 수집․이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인정보 제3자 제공에 대한 동의 (□ 동의함, □ 동의하지 않음)

년      월      일

동의자 성명   :             (서명 또는 인)